L’operazione di Matthijs de Ligt alla spalla10 min di lettura

“Questa mattina Matthijs de Ligt è stato sottoposto a intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla destra, presso la clinica UPMC Salvator Mundi di Roma. L’intervento eseguito dal dottor Volker Musahl, coadiuvato dai dottori Bryson Lesniak e Fabrizio Margheritini, alla presenza del responsabile sanitario della Juventus Luca Stefanini, è perfettamente riuscito. I tempi di recupero sono di circa 3 mesi.”

Questo il comunicato di Juventus F.C. in merito all’intervento a cui è stato sottoposto de Ligt il 12 agosto. Ma come si è arrivati alla necessità dell’intervento e perché? Che tipo di recupero possiamo aspettarci?

Cos’è successo a de Ligt?

De Ligt si lussa la spalla per la prima volta a Bergamo, in Atalanta-Juve 1-3, il 23 novembre. La lussazione viene ridotta (“rimessa a posto”) in campo. Riesce a terminare la partita e gli accertamenti effettuati il 24 novembre confermano la lussazione. Nonostante ciò, il 26 novembre è in campo, nuovamente titolare, in Champions League contro l’Atletico Madrid, partita in cui si rende protagonista di uno spettacolare salvataggio in tackle in area di rigore nel finale. Questo dice molto sulla personalità del giocatore: un infortunio così doloroso, patito solo tre giorni prima, condizionerebbe chiunque nella disinvoltura dei movimenti e nei tackle; lui invece appena 72 ore dopo si muove in campo come se nulla fosse successo. Questa capacità di stringere i denti e sopportare il dolore, unita a una personalità debordante per la sua età, si renderà particolarmente evidente nel finale di stagione, quando le lussazioni diventeranno molto frequenti.

La dinamica è tipica, caduta a braccio abdotto ed extraruotato.

La posizione del braccio in extrarotazione fa subito pensare a una lussazione anteriore

Ma in cosa consiste la lussazione della spalla?

L’infortunio all’origine del problema è una lussazione anteriore della spalla destra. La definizione di lussazione è “la perdita permanente dei normali rapporti fra i due capi articolari che costituiscono un’articolazione”. Ciò significa che, in una lussazione, uno dei due capi articolari viene a trovarsi completamente al di fuori della sua normale posizione. Nel caso della spalla, o meglio, dell’articolazione gleno-omerale (la spalla è in realtà composta da 5 diverse articolazioni, la gleno-omerale ne è la principale), la perdita dei rapporti si verifica tra la testa dell’omero, dalla forma simile a una palla, e la glena, una regione della scapola simile a un piccolo piatto. Quando la lussazione è anteriore (la variante più frequente), la testa dell’omero viene a trovarsi anteriormente alla glena. Il trattamento immediato di una lussazione consiste nella riduzione, cioè nel riportare nella sua sede il capo articolare fuori sede: nel caso della spalla, la testa dell’omero.

Per questo motivo si dice comunemente che al giocatore “è uscita la spalla” e che è stata “rimessa dentro”. La spalla è di gran lunga l’articolazione più soggetta a lussazioni, e il motivo risiede nella sua particolare conformazione: la testa omerale è di dimensioni nettamente maggiori rispetto alla glena. La capacità di contenzione della glena e la sua superficie viene aumentata da una struttura che la contorna, chiamata cercine (o labbro) glenoideo, che aumenta la stabilità della spalla. L’articolazione è inoltre stabilizzata da alcuni legamenti, dalla capsula articolare e dai muscoli che la circondano.

Il cercine (“labrum”) e gli altri stabilizzatori della spalla

Dalla lussazione all’instabilità

Nel corso della stagione il giocatore patisce altri episodi di lussazione o sublussazione (perdita parziale dei rapporti tra i capi articolari), sino ad arrivare, nel finale di stagione, alla necessità di ricorrere a ingombranti taping e bendaggi funzionali per riuscire a giocare. Se dopo la prima lussazione le probabilità che non se ne verifichino altre sono piuttosto alte (circa il 70% in un ventenne), a partire dalla seconda lussazione queste probabilità si riducono drasticamente, sempre di più a ogni nuovo episodio, e le lussazioni diventano molto più “facili” e frequenti: in questi casi l’intervento chirurgico per stabilizzare la spalla diventa necessario.  Dalla prima lussazione si è quindi passati a un quadro di instabilità gleno-omerale anteriore, cioè a una situazione in cui il problema è diventato ricorrente.

In cosa consiste questa instabilità?

L’evoluzione a instabilità anteriore è dovuta alla cronicizzazione, cioè all’insufficiente o mancata guarigione, di alcune lesioni che si verificano in occasione della prima lussazione, una in particolare, che è nota come lesione di Bankart. La lesione di Bankart consiste in un distacco del cercine dalla glena nella sua porzione antero-inferiore. Considerando che il cercine aumenta la capacità contenitiva della testa omerale da parte della glena, e che al cercine si inseriscono i legamenti, la mancata guarigione della lesione di Bankart risulta essere il principale fattore di ricorrenza (recidiva) delle lussazioni. In pratica, a causa di questa lesione, alcuni normali movimenti della spalla, specie in abduzione (allontanamento del braccio dal torace) associata a rotazione esterna (braccio che ruota verso l’esterno) possono determinare una nuova lussazione.

Il trattamento chirurgico

Esistono due tecniche di stabilizzazione chirurgica della spalla per un’instabilità anteriore: la riparazione di Bankart, oggi effettuata in artroscopia, e la tecnica di Latarjet, abitualmente eseguita “a cielo aperto” (quindi con un’incisione e non con alcuni piccoli “buchi” in cui introdurre telecamera e strumenti). Da alcuni anni si è iniziata a effettuare la tecnica di Latarjet in artroscopia, si tratta però di una tecnica “giovane” e complessa, i cui potenziali vantaggi saranno da verificare nel tempo.

La riparazione di Bankart consiste nella riparazione dell’omonima lesione: il cercine viene reinserito alla glena per mezzo di alcune ancorette, piccoli “chiodi” che vengono inseriti nella glena e su cui sono inseriti dei fili ad alta resistenza. Questi fili vengono fatti passare attraverso il cercine e poi annodati tra loro, in modo che il cercine venga “riaccollato” alla glena nella zona della lesione. Il vantaggio principale è che si tratta di una tecnica anatomica, che cioè mira alla riparazione della lesione senza modificare l’anatomia originaria della spalla. Inoltre le probabilità di avere una residua limitazione della capacità di movimento della spalla, anche nei gradi più estremi, è molto bassa, e questo costituisce sicuramente un vantaggio nei cosiddetti “overhead athletes”, cioè atleti che praticano sport in cui il braccio si trova spesso al di sopra della testa e le ampie escursioni articolari sono parte del gesto tecnico sport-specifico (i quarterback nel football americano, i pitcher nel baseball, i giocatori di basket e volley, i portieri nel calcio). I limiti della tecnica sono legati alla percentuale di fallimento (nuove lussazioni) più alta rispetto alla tecnica di Latarjet e al fatto che non è adatta nei casi in cui è presente una lesione ossea della glena (la cosiddetta “bony-Bankart” o Bankart ossea).

La riparazione di Bankart

La tecnica di Latarjet consiste invece nel distacco, trasferimento e fissazione di parte della coracoide, una porzione di scapola, anteriormente alla glena. La coracoide è una regione della scapola da cui originano i tendini dei muscoli coraco-brachiale e capo breve del bicipite: insieme costituiscono il tendine congiunto. L’intervento prevede la resezione (il distacco) della porzione della coracoide da cui origina il tendine congiunto e la sua fissazione alla glena, usualmente mediante due viti. In questo modo si otterranno sia una stabilizzazione statica, grazie all’incremento della superficie ossea della glena ottenuta con l’innesto della coracoide, che dinamica, grazie alla presenza del tendine congiunto che verrà messo in tensione durante i movimenti potenzialmente lussanti della spalla. I vantaggi della tecnica risiedono nella sua estrema efficacia nel prevenire nuove lussazioni, con percentuali di fallimento inferiori rispetto alla riparazione di Bankart e nella capacità di trattare efficacemente anche le lesioni ossee della glena. Il contraltare a questi vantaggi è rappresentato dal fatto che si tratta di una tecnica che sovverte l’anatomia della spalla e di conseguenza, in caso di fallimento, più difficoltosa da revisionare chirurgicamente. Almeno in linea teorica, inoltre, il rischio di avere un deficit dei gradi estremi di articolarità è più alto con la tecnica di Latarjet.

La tecnica di Laterjet

L’operazione di de Ligt

Considerato quanto sopra, in un giocatore di movimento, in particolare un difensore centrale, particolarmente coinvolto in tackle e collisioni di spalla, che abbia sofferto numerose lussazioni, la tendenza generale è di preferire la tecnica di Latarjet. A mia memoria i precedenti in Juve negli ultimi trent’anni sono quattro: Casiraghi, Trezeguet, Buffon e Legrottaglie. I primi due avevano subito diverse lussazioni prima di essere operati (Casiraghi moltissime, e bilaterali), mentre Buffon e Legrottaglie furono operati in seguito al primo episodio (cosa che per un portiere è pressoché inevitabile per la particolarità dei gesti tecnici). Non ricordo di Casiraghi (presumo sia stata effettuata la Latarjet), è invece di dominio pubblico che Trezeguet fu sottoposto a Latarjet e Buffon e Legrottaglie a Bankart artroscopica. Nessuno di loro ebbe ulteriori problemi dopo l’intervento chirurgico, a conferma degli ottimi risultati di entrambe le tecniche. Nel caso di de Ligt ovviamente il comunicato ufficiale non specifica quale tecnica si sia utilizzata, ma i numerosi episodi di lussazione patiti dal giocatore durante l’anno, nonché, perché no, lo stile di gioco particolarmente aggressivo e il suo ruolo, lasciano pensare che si sia optato per una Latarjet. La foto pubblicata su Instagram dal giocatore conferma infatti questa ipotesi: la posizione della medicazione corrisponde inequivocabilmente all’incisione utilizzata per la tecnica di Latarjet.

I tempi di recupero

I tempi di recupero indicati nel comunicato ufficiale sono di circa tre mesi. Sono gli stessi tempi di recupero che a suo tempo furono indicati per Trezeguet, Buffon e Legrottaglie, e non sono passibili di particolari accorciamenti, in quanto dipendono dal tempo necessario per arrivare alla guarigione biologica dei tessuti reinseriti. La certezza è che il recupero non verrà affrettato e anzi i tempi verranno adattati anche sulla base del decorso: sarebbe assurdo rischiare di perdere un giocatore per molti mesi solo per anticipare il rientro di qualche settimana, e storicamente lo staff medico juventino è estremamente attento a questo aspetto. L’aspetto positivo è legato al fatto che, trattandosi di un infortunio a carico dell’arto superiore, de Ligt potrà riprendere gli allenamenti atletici e tecnico-tattici molto presto, evitando esclusivamente le situazioni di potenziale contatto fisico. Per questo motivo, rispetto ad esempio ai casi di intervento chirurgico al ginocchio, mi aspetto un rientro piuttosto agevole senza particolari difficoltà nel recuperare un’adeguata condizione atletica e senza che il giocatore risenta di particolari “freni” psicologici in partita (a maggior ragione QUESTO giocatore). Possiamo quindi aspettarci per la seconda metà di novembre un rientro di de Ligt in piena efficienza fisica e mentale.

Si ringrazia il Dr. Andrea Lisai per la collaborazione nella stesura dell’articolo.